日间医疗服务是一种以患者为中心、介于门急诊和住院之间的诊疗模式，是对传统医疗服务模式的补充和创新，在改善医疗服务方面发挥着巨大的作用。一方面让患者就医更加省钱、省时、省心；另一方面通过医疗资源整合，大大地提高了医疗服务效率。日间医疗服务是通过改变医院的服务流程和管理模式使过去需要住院几天的手术或其他治疗的患者，缩短到1 d内就出院的医疗服务模式。它是一种有计划地择期住院模式，以日间手术和肿瘤日间化、放疗、介入治疗为其主要代表，是以人为本，提升患者的就医体验。日间医疗中心（Day Treatment Centre，DTC）提供一站式全程服务，包括为日间手术患者做术前评估、手术预约、术后随访，并通过人工窗口、电话专线、微信平台为患者提供无假日咨询服务，及时解答患者在术前和术后的疑问。提升患者的就医体验，靠机制，也靠感情。日间手术提高了医疗资源利用效率，日间病房发挥了合理调配诊疗资源的作用。日间化疗是国际上认可的人性化医疗服务模式，患者可以根据方案，“白天在院治疗，晚上回家静养”，最大程度回归正常生活。这样患者在接受治疗的同时，还能享有高质量的休息和调养，治疗看病、家庭团聚两不误，得到家人在精神、心理、饮食等方面的更多照顾。医院通过内部资源的结构调整，提升了运行质量；日间诊疗患者降低了治疗费用；病房腾出的床位留给有需要的手术患者。日间医疗服务能使国家、医院和患者三方受益。

    日间医疗服务最早兴起于19世纪，在20世纪80年代渐趋成熟。日间医疗涉及一些短期住院的内科治疗项目，病种范围包括儿科、老年科、内分泌科、肿瘤相关学科等。目前，日间医疗已经成为西方发达国家最普遍的肿瘤诊疗模式。然而，中国日间医疗在所有肿瘤诊疗行为中所占比例较低，极大制约了中国有限医疗资源的合理化使用。因此，大力发展日间医疗服务成为中国当前医疗模式改革的重要举措。

    日间手术在国外已有上百年的发展历史，现已成为欧美国家重要手术模式，日间手术在欧美很多国家已占其择期手术的60%以上。英国是日间手术概念的起源地，最早由其小儿外科医师James Nicoll提出，最早报道实施数千例“日间手术”的经验。政府部门制定纳入标准，手术比例和种类持续提升，由1983年的1.51%提高到了2003年的62.5%，病种由1990年20种增加到了2001年25种。目前，美国、加拿大的日间手术量已占总手术量的80%～90%，瑞典、西班牙、葡萄牙等国家已达到80%以上，荷兰、英格兰、苏格兰在70%左右。报道开展的日间手术种类>1000种，而且三、四级手术的比重逐步增高，达到50％以上。在新加坡，政府鼓励医院开展日间手术。虽然日间手术总量不大但占比颇高，已达71％。

    在中国，香港是中国较早开展日间手术的地区，香港医院管理局向公众和医护人员的推广，加速了日间手术在香港的孕育和发展，截至2011年管理局所属医院日间手术开展比例已达32%。在内地，自2002年首次引进日间手术概念以来，上海、北京、武汉、成都等地区的头部医院陆续开展试点研究。围绕日间手术的流程设计、管理模式、延伸服务、患者选择、信息化应用等方面，有关医院和学者进行了深入的理论探讨与实践创新。国内开展日间手术的时间不长，发展还很不平衡，需要进一步规范、解决。日间手术开展要制定严格日间手术准入制度，以保障日间手术的质量控制与管理，减少医疗事故发生。的确，日间手术是一种使国家、医院和病人三方均受益的新型手术模式。

    目前，世界许多国家日间手术占择期手术比例已达到60%以上，有些国家甚至高达70%～80%。而在中国日间手术比例平均仅为10%左右，究其原因主要是受各家医院医疗服务能力差异、医保支付政策影响、患者的接受程度、医院的经济收入等影响。

    日间手术中心主要取决于医生的服务能力，然而由于医生的水平参差不齐，同质化程度不高，各家医院的日间手术服务能力就会面临挑战。手术治疗对于患者来说，是大病才“开刀”动手术，自己对医疗知识信息不了解，担心有意外，也不很乐意接受日间手术。

    医保支付政策，主要是侧重住院统筹，门诊主要靠个人基金账户支付，特别是居民医保，门诊医疗费用几乎不报销，为了获得报销，大部分选择住院治疗。日间手术从医院经济收益的角度来说，没有收治住院经济效益高，只要在医院床位不是很紧张的情况下，医院缺乏鼓励日间手术的动力。一般是在床位比较紧张，住院难的情况下，鼓励日间手术。

    医院科室由于门诊与病区管理体制，有的实行“一条龙”统一管理，有的分开管理，门诊手术条件设置比较简陋，没有病区手术室条件好，住院医生手术能力强，门诊医生手术能力弱，影响日间手术。

    日间手术完成之后，后续还会涉及到二级医院和社区医院的康复、护理、随访服务。影响日间手术质量安全的最大问题是缺乏完整的体系建设，包括规范和技术标准体系，以及团队服务流程、标准、病历管理和书写相关的一些规章制度。

究其原因，日间手术的开展还面临着很大的机遇和挑战，应该从以下几个方面思考。

    国外从日间手术理念的提出到普及开展，已经过了数十年的徘徊，其中一个重要的原因就是对日间手术安全的担忧。在开展日间手术之前必须要建立保障日间手术安全和质量的具体措施，并有相应的监测评估制度，严格安全与流程管理。日间手术模式对术前准备进行了流程改进，将其工作门诊化，但如何能让这项工作达到与住院期间主管医师负责下同等的效率与质量，则需要优化管理流程，术前严把病人准入、医师准入、手术准入三个关口，做好术前评估、麻醉评估，落实在院期间各项应急预案。日间手术这一模式决定了病人离院时仍未能达到完全康复标准，应确保病人出院后严格遵循康复医嘱，预防可能出现的并发症，并对已出现的并发症及时干预、治疗。

    国外日间手术已经普及，其所产生的费用都由各种医疗保险结算。中国有些地区至今仍将日间手术视为门诊手术，在门诊按项目收费。大部分地区医保仅按比例报销住院后产生的费用，未将术前检查费用纳入，医保支付在很大程度上制约着日间手术的发展。因此，医疗机构应主动与医保部门沟通、协调，互相支持，建立与医保支付体系相适应的各级医院日间手术准入术式和支付方式，既能够提高医院效率，病人能够更方便地享受优质医疗服务，又能降低医疗总费用，包括减少医保支付费用和病人自付费用。

    传统住院手术的术前检查、手术、术后康复均在医院进行，住院期间每日有医生护士面对面的沟通交流，病人感觉适应、安全。而日间手术需要在门诊完成术前检查准备，术后24 h即出院在家进行后续的康复。因此，接受日间手术需要病人和公众认可日间手术是安全的，术后康复指导是方便可及的。

    信息管理系统建设有助于优化医疗资源的使用率，合理安排日间手术流程，实现各类信息的快速发布与共享，为日间手术的顺利开展提供有效的技术保障。

    日间医疗服务满足了三方面的需要。一是医院高质量发展的需要。通过整合医疗资源，采用以集中为主，分散为辅的双模式，以全新的理念推动资源整合和学科高质量发展。二是国家公立医院绩效考核的需要。日间手术是国家公立医院绩效考核的重要指标；开展得好坏，直接影响国考成绩。三是医疗服务和老百姓的需要。日间医疗服务从专科水平、医疗安全、医疗质量和管理服务等多层面保证患者的安全，进一步提高医疗资源的有效利用，缓解老百姓手术难问题。具体表现在：

    提高优质医疗资源的利用率，使更多病人获得优质医疗；例如：日间手术科创新性设立德州首家儿童手术等候区，人性化服务患儿。

    给患者更好的就医体验。从门诊、检查、预约，到手术、术后观察、康复出院，只需24～48小时，病人能体会到最优化的就医流程带来的好处。

    不必依赖于医院那些可用的床位；手术时间安排弹性大，病人住院时间缩短；整体花费更低，医疗费用下降，提高医院运行效率；有利于患者康复。

    总之，日间手术提高了连台手术和病床的周转率，缩短了患者住院时间，降低了医疗花费，解决了医疗供需之间的矛盾和问题，也体现医疗改革的目的和初衷。规范地开展日间手术可以缩短住院等候时间、治疗时间，可以降低医源性感染的发生率，降低医疗费用，减轻病人由于长期住院、环境变化引起的精神负担，也可以使医院能更高效地使用有限的卫生资源，使更多的病人得到治疗，提高医院的社会及经济效益，减缓医疗费用增长对医疗保险资金的压力。日间手术模式正符合“安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”这一要求。但日间手术的开展对整个医疗团队，包括手术医师、麻醉师、药剂师、护理人员等提出了更高的医疗要求与责任要求，这也意味着对医疗机构是更大的风险挑战。日间医疗服务所涵盖的医疗内容也在逐步扩大，从单纯的日间药物治疗，扩展到日间手术、日间介入治疗、日间放疗等医疗服务领域。日间医疗模式下，患者在院时间较常规住院时间大大缩短，因此，如何规范化管理日间患者，保证其医疗安全，提升医疗质量，强化院外管理流程成为推进日间医疗服务的重要议题。

    按照《医疗质量管理办法》规定的医疗质量管理整体架构，细化和健全日间医疗全流程质量管理体系，保障日间医疗质量安全。建立日间病房考核标准，推动国家基本医疗保险和商业医疗保险的覆盖和互认，使日间病房服务模式成为介于门诊与普通住院之间的一种常态化和普遍化的医疗服务形式。

    完善日间医疗质量管理制度体系。从组织与运行管理、质量控制、监督管理等方面对日间医疗质量管理制度进行完善，制订病种遴选制度、科室和医师授权管理制度、患者评估制度、患者随访制度、质量监测与评估制度、应急管理制度、信息安全与信息公开制度、培训制度等一系列管理制度，涵盖日间医疗患者住院前、住院期间、出院后等各个环节，以及病种、技术、医师等相关要素，为开展日间医疗质量管理提供基本遵循。鼓励开展多样化、差异化的日间病房服务。

    制定高效简化的日间病房住院病历规范标准，推行表格化日间病房电子病历，满足日间病房的高流动性和高周转率的运行需要。

    加强日间医疗质量的监督管理，加强日常质量安全情况监测，在保障医疗质量安全的基础上，积极推广先进经验和做法，调动开展日间医疗的积极性。探讨日间手术，日间介入，日间化、放疗等规范化流程和医保支付模式。

    推动信息化预约床位、支付、医疗保险联网和随访一体化平台建设，使日间病房能提供一站式高效优质服务。完善日间随访制度，将院外护理、居家服务、健康宣教等作为日间工作内容的延伸。

    日间医疗服务的同质化、规范化、标准化和科学化（四化）仍然是监管的难点和重点，如何实施在MDT和ERAS覆盖下的日间医疗服务同质化监管仍需进一步探索，要进行更多关于日间医疗质控的探索和尝试。

    随着生活节奏的加快和生活水平的提高，人们对医疗服务效率和质量的要求越来越高，更加需要安全、快捷、经济的医疗服务，日间手术模式用更短的时间为患者提供更高效诊疗体验，不仅能缓解医疗资源紧张的状况，更能改善人们的就医体验。质量和安全是日间医疗服务发展的压舱石，信息化赋能日间医疗服务更快、更高质量的发展。

作者：田辉

晁玉萍 张梦迪 报道