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构建分级诊疗体系大格局 深化医联体建设 推进医院高质量发展

发布日期:2023-01-17来源:山东健康咨询网

    近年来,公立医院积极组建医联体,探索多形式资源集成,共建及合理分配,满足群众“在家门口看得好病”的实际需求,助推分级诊疗格局构建。强基层是一项长期艰巨的任务,我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡,特别是仍面临基层人才缺乏的短板,已成为保障人民健康和深化医改的重要制约。


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山东大学齐鲁医院德州医院党委副书记、院长 田辉


    开展医联体建设,是深化医改的重要步骤和制度创新,有利于调整优化医疗资源结构布局,促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉,提升基层服务能力;有利于医疗资源上下贯通,提升医疗服务体系整体效能,更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)和《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)明确提出,到2020年,在总结试点经验的基础上,全面推进医联体建设,形成较为完善的医联体政策体系。


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    《关于印发医疗联合体综合绩效考核工作方案(试行)的通知》(国卫医发〔2018〕26号)和《关于进一步做好分级诊疗制度建设有关重点工作的通知》(国卫医发〔2018〕28号)指出,要力推医联体建设,实现分级诊疗强基层,推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。新医改的目标很明确,通过推进医联体建设和发展为重要抓手,实现分级诊疗强基层的目标,希望破局医改“难题”。2020年7月,国家卫生健康委与国家中医药管理局联合印发的《医疗联合体管理办法(试行)》,提出加快推进医联体建设,逐步实现医联体网格化布局管理。2021年6月,国家卫健委印发《关于成立推进分级诊疗与医疗联合体建设工作专家组的通知》,对于医联体建设的跨越式推进已是矢在弦上。


    近日认真学习了该《通知》,推进医联体建设主要目的在于加强大医院与基层医院之间人才、利益、内涵建设的一体化,让二者各司其职,互动、共享,为老百姓提供全方位、全周期的健康服务。所谓各司其职,即大医院发挥医疗优势,以疑难杂症、住院诊疗、人才培养、帮扶指导为主;基层医院解决力所能及的常见病、多发病、慢性病,并结合诊疗开展预防保健。


    习近平总书记在党的二十大报告中指出:“我们要实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益,紧紧抓住人民最关心最直接最现实的利益问题,坚持尽力而为、量力而行,深入群众、深入基层,采取更多惠民生、暖民心举措,着力解决好人民群众急难愁盼问题,健全基本公共服务体系,提高公共服务水平,增强均衡性和可及性,扎实推进共同富裕。”新征程上,要更加聚焦人民群众普遍关心关注的民生问题,撸起袖子加油干,在为人民服务中不断创造新的业绩,让人民群众获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续。谈一谈学习体会,与大家共勉。

 

一、什么是医联体


    医联体是指区域医疗联合体,是将同一个区域内的医疗资源整合在一起,通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成一个医疗联合体。医联体在人民群众看病就医过程中,用一句话解释,就是以“医联体之通解群众看病就医之痛”。通过医联体的建设就是要促进人民群众在看病就医过程中实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。在联合体内,形成以人为本、以病人为中心的全链条的连续化的医疗服务,这就是医联体最重要的作用,也和分级诊疗要实现的格局和目的是并行不悖的,所以说医联体是实现分级诊疗的重要路径。医联体有四种形式:一是城市的医疗集团,二是县域内的医共体,三是跨区域的专科联盟,四是远程医疗的协作网。


    医联体外,还有一个医共体。医共体强调“共”的是什么?“共”的是健康,共的是居民常见疾病预防健康管理、慢病康复等。医共体间有着共同的经济目标与经济责任,要完成某个经营指标,大家都必须努力,是全新的医疗组织架构。医共体的主要特征是法人代表的统一性和医疗组织的紧密性关联,医共体不是医疗联合体的属性,而是医疗集团组织的属性。医共体就是要发挥医疗集团化改革的作用与优势,形成区域内全新的医疗新组织来开展崭新的医院管理与医疗服务。


    医联体强调“联”的是什么?“联”的是疾病,基层解决不了的病要联大医院、大专家。医联体是一种医疗组织形式,充分发挥分级诊疗的作用。医联体是不忘初心,充分发挥分级诊疗和区域内三级、二级与一级医院的各自独立功能,在一个区域内的医疗服务体系中,发挥各自的独特作用,并且通过合作共享、共建、共赢,让区域内的医疗服务更加有效和通畅。目的是解决百姓看病难的问题,小的疾病不用再挤进三级医院,在小医院也能解决,实现患者满意、职工满意、群众满意、社会满意和政府满意(“五满意”)的预期目标。


    总之,医联体,即医疗联合体。以一家三级医院为牵头单位,联合若干城市二级医院、康复医院、护理院以及社区卫生服务中心,构建“1+X”医联体,纵向整合医疗资源,形成资源共享、分工协作的管理模式。医共体,即医疗共同体。重点探索以“县医院为龙头,乡镇卫生院为枢纽,村卫生室为基础”的县乡一体化管理,并与乡村一体化有效衔接,充分发挥县医院的城乡纽带作用和县域龙头作用,形成县乡村医疗卫生机构分工协作机制,构建县乡村三级联动的县域医疗服务体系。

 

二、医联体的现状


    构建分级诊疗制度是重构我国医疗卫生服务体系,提升服务效率的根本策略,通过分级诊疗的实施,逐步引导患者初诊在社区、康复在社区,常见病、小病到二级医院,大病和疑难复杂等急性病进入三级医院。而构建多种形式的医联体,正是推动分级诊疗制度落地的有效载体。分级诊疗作为2018年医改的重头戏,医联体建设则是有序推进分级诊疗制度建设的重要抓手,医联体建设推进过程中,由于体制机制和思想不统一等原因,当前医联体建设不尽如人意。导致一些医联体花架子,“形大于实”,各项措施不能有效落地,关键核心问题是绩效利益分配不配套,积极性不高。但基层卫生服务能力薄弱、群众看病难、负担大、医疗资源分布不均衡等问题,仍需推进医联体进一步建设来加以解决。“以医联体之通解群众看病就医之痛”,更是道出了医联体建设在提升患者看病就医获得感、幸福感方面的重要性。医联体建设是医院高质量发展的重要举措,但是医联体建设发展中涌现的问题也是不容忽视的。如何保障医联体内医疗服务质量同质化、规范化、标准化,如何充分发挥信息化建设作用,如何优化绩效管理支付体系、资源分配、考核监管机制,都是亟待解决的问题。


    医联体建设的模式有两种:第一种类型为紧密型医联体,如医疗集团化改革,采用的是以一家三级医院为核心,组织若干二级医院和一级医院,以及部分社区卫生服务机构参与的一种医联体。通过分级诊疗和双向转诊,实现在一个医联体内部为大部分患者提供的医疗服务。具体流程是初诊在社区,一般疾病到二级医院,急危重症转诊三级医院,三级医院诊疗结束后需要康复或进一步护理的患者,再转到二级医院或一级医院。在这种形式下,所提供的医疗服务是较完整的,也是医联体的支撑和价值体现。紧密型医联体最主要的特点是内部行政管理统一化。第二种类型为松散型医联体,即医院之间没有行政管理权、人事调配权和经济分配权,只以医疗服务的共享共建为纽带而形成的一种松散的合作模式。松散型医联体的优势是组建容易,但其作用发挥不稳定也不持久,相对波动性较大。随着我国医改的不断推进,为了促进医疗资源合理配置,解决看病难、看病贵等问题,医联体建设是急需的,而紧密型医联体则成为了目前最有效的医联体形式。

 

三、医联体的机遇与挑战


    紧密型医联体是医疗联盟成员医院的人、财、物统一调配,经济利益一体化的医联体形式。建设紧密型医联体有其重要的现实意义:


    1、实现责任共同体,提高医疗机构的积极性。是体现以人民为中心的发展思想。加强医联体建设和发展,建设好“百姓家门口的医院”,强化基层医疗卫生机构居民健康守门人能力,方便了群众就近就医。同时,促进了医疗与预防、保健相衔接,使慢性病预防、治疗、管理相结合,医疗卫生与养老服务相结合,可以推动卫生与健康事业发展从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变,逐步实现为人民群众提供全方位、全周期健康服务的目标。紧密型医联体建设中,实现责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体,促进各个单位间的合作意识,打造以“患者”为中心的医疗服务体系,真正实现“医疗联盟”的价值,共同管理,目标一致,全面提高医疗机构的积极性。


    2、落实分级诊疗制度,提高医疗卫生服务质量。是符合我国医疗服务体系的发展趋势。通过建设和发展医联体,充分发挥区域内三级公立医院的牵头引领作用,引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作关系,促进优质医疗资源下沉,可以逐步解决现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理等问题,推动形成分级诊疗制度,引导群众基层首诊、就近就医。紧密型医联体实现分级诊疗,双向转诊,互补互利,解决基层医院无法治疗的疾病及时转诊到大医院,保障患者第一时间得到精准治疗,而大医院进入康复期或轻型慢病患者,则可以转诊至基层医院,基层医生在专家指导下,可对患者进行规范管理,减轻上级医院住院压力,提升患者服务质量。目的是三级医院专注疑难杂症,二级医院多以常见病、多发病诊疗为主,基层医院做好健康守护工作,提供慢病、小病等卫生服务,共同努力,双向转诊,全面提高我国医疗卫生服务质量,实现健康中国发展目标。


    3、深度整合医疗资源,优化人力资源配置。是有利于优质医疗资源的上下贯通,不断推进县级医院综合能力建设,加强社区卫生服务机构、乡镇卫生院和村卫生室等基础设施建设,让基层医疗卫生机构的“硬件”水平显著提升的同时,以医联体建设为突破口,可以逐步破除财政投入、医保支付、人事管理等方面存在的壁垒,吸引二级以上公立医院的技术骨干和管理人才资源下沉基层,补上基层医疗卫生机构“软件”的短板。紧密型医联体实现了各个医院物资统一管理,资源共享。各种医疗设备实现医院间共享,尤其是大型医疗设备使用频次增加,不仅降低了单位成本,还弥补了中小医院医疗设备不足的缺点。与此同时,还让物力资源得到最优配置,解决部分医院物资不足现象,也避免浪费现象,有效地优化资源分配,节省医疗资源。另外,紧密型医联体可以按需配置人力资源,实现优秀医护人员集团内所有医院价值共享,通过技术交流、诊疗互助、人才培养,利用大医院师资力量带动中小医院技术发展,从而提升整体医疗水平。


    4、提升信息化水平,实现医疗数据价值最大化。随着数字经济时代到来,信息化建设已是我国医疗卫生发展的重心,紧密型医联体可以提升信息化水平,依托大数据、人工智能、云计算、物联网等新兴技术,搭建统一的信息平台,实现医联体内信息资源整合和共享,医疗数据共有化,全面助力医院管理、临床诊疗及医疗科研的发展。与此同时,建设紧密型医联体可以实现医联体内电子病历数据互联互通,患者转诊可以查看调用,方便医生诊断,避免重复检查,节省医疗资源和医保费用,打通医院电子病历数据接口后,还可为未来我国实现全国统一电子病历数据互联互通打下基础。


    5、提升患者满意度,实现医院绩效考核达标的目的。患者满意度一直以来是我国三级公立医院绩效考核的重要指标之一。建设紧密型医联体,医院统一管理后,实现患者精准治疗,患者不用再多跑路,即可享受最适合的医疗资源和医护服务,一方面节省患者治疗费用,另一方面节省患者诊疗时间,建立了以患者为中心的服务诊疗体系,全面提升患者满意度,进一步实现医院绩效考核达标的目的。医联体建设能更好地方便患者、提高患者满意度,实现国家、医院和患者三赢,具体表现在:能让群众就近就医。建设和发展医联体的目标之一就是充分发挥三级公立医院技术辐射和带动作用,彰显公益性,利用技术帮扶、人才培养等手段,推动优质资源下沉基层,不断提升基层服务能力,强化基层医疗卫生机构居民健康守门人能力,最终构建起有序的分级诊疗模式,实现基层首诊。同时,在医联体内充分发挥信息系统对医联体的支撑作用,推进电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享,签约患者可以在医联体内便捷地提取和使用健康档案,看病就医将更加方便。能让群众便捷就医。建立责权一致的引导机制,使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体,推动各医疗机构提供更为高效、优质的服务,吸引患者、留住患者。在医联体内建立转诊绿色通道,上级医院对基层转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。同时,为基层就诊患者提供便民惠民政策。能让群众获得全面服务。由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头,吸引康复医院、护理院等不同功能的医疗机构加入,围绕群众健康需求,推进慢性病预防、治疗、管理相结合,使医生不仅“管治病”,更“管健康”,让群众得到一体化、便利化的疾病诊疗―康复―长期护理连续性服务。能让群众节省医药费用。对医联体实施医保打包预付,医疗机构原来的收入变成了成本,可以引导医疗机构主动控制不合理费用,并努力维护群众健康,让群众少生病。另一方面,通过医保经济杠杆作用,合理设定报销水平差距,引导参保患者有序就诊,患者在医联体内能够看好病,减少了跨区域的无序流动,也减轻了群众就医负担。


    在探索和尝试建立紧密型医联体的路径和方式的过程中也有一些共性的问题。这些问题主要是:群众到基层医疗机构就诊意愿低,基层医疗机构技术水平差,用药范围过窄,医保政策的引导作用不足;缺乏严格统一的转诊规范,利益共同体难以形成;医疗机构间分工协作机制不明确,联动机制难以形成,出现了一定的“虹吸”现象;信息化建设滞后、信息壁垒问题突出等等。这些问题都在不同程度上对医联体乃至分级诊疗制度的建设和发展产生了较为严重的影响。具体表现在:


    1、是怎么解决好医联体的“联”。这个“联”绝对不是大家“自由结合”,想怎么联就怎么联,而是按照统筹规划、科学合理的原则,因地制宜由政府进行网格化的设计,形成在医联体内的不同功能定位、不同级别的医疗机构形成协同,覆盖当地人民群众看病就医的需求。所以“联”要联得好、联得科学。


    2、是解决医联体如何发展问题。在医联体内要实现各级各类医疗机构的功能定位得以充分发挥。要以问题为导向,通过医联体管理制度来推进在医联体内医师多点执业问题,医联体内的信息共享、资源共享、人才共享以及相应的管理机制,来推进构建分级诊疗、分工协作的机制。在医联体内,所有医疗机构都能有共同发展和提升的基础,来调动各个医疗机构的积极性。


    3、是解决在这个医联体内如何为患者提供同质化、优质高效的医疗服务。既有建设问题,也有管理问题,也有激励机制问题,同时还有医保费用支付的问题,通过这些问题的解决来调动好各级各类医疗机构参与医联体建设的积极性,并强化为患者提供连续的、协同的、积极的、优质的医疗服务。

 

四、医联体的发展方向与展望


    医联体是开放的管理体系,要保证医联体发展的可持续性,需要处理好经济利益分配关系,充分调动各方积极性,才能充分焕发活力,保证可持续性健康发展。经济基础决定上层建筑,卫生经济规律使然,无论是紧密型的还是松散型的医联体,利益分配是核心问题,绩效如何设计直接影响医联体之间的积极性,也影响医联体运转的有效性。要保持医联体的可持续发展,利益分配是绕不过的问题,没有“血缘利益关系”,靠“拉郎配”和“散拼团”的医联体很难持续和长久。同时推进医联体发展,需要相关政策配套支持。


    1、构建医联体协作模式,推进分级诊疗制度。纵深推进医疗卫生体制改革,按照优化、协同、高效原则,大力推进医联体建设,打牢医改基础,促进优质医疗资源下沉,采取专家基层帮教、坐诊、健康教育和疾病预防等联动方式,构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。同时要打通医联体内健康医疗数据瓶颈也是非常重要的,医联体由于机构多,要实现多机构数据整合,就需要大数据支持,实现这个目标,信息化平台是不可或缺的工具。信息平台不但实现数据整合,关键是协助医联体管理才是最重要的。


    2、优化智慧医疗服务流程,提升医疗服务水平。深入推进“互联网+医疗健康”服务,探索建立覆盖诊前、诊中、诊后的一体化医疗服务模式,提升基层医疗服务能力和效率。构建互联互通、资源共享、服务惠民、方便快捷的信息化服务体系,以信息化支撑,优化就医流程,提高服务效率。如德州医院心电5G技术和影像5G技术,与基层医院的联动诊治模式就是很好的联动尝试,同时可以积极探索德医健康管理5G技术与基层医院的联动方式。


    3、强基层是关键核心。分级诊疗制度是让小病留在基层医院诊治,大病到大医院就诊。但是患者怎么知道自己是患的小病还是大病,患者是很难判断的。尤其是到基层医院看病,又面临用药限制、检查诊疗设备不全、诊疗范围受限等因素制约,还不如直接到大医院,也省去很多的麻烦,这是当前患者的心思所在。所以建议医联体之间诊疗范围、用药、设备购置的限制要放开,这样才是强基层的关键。同时加强基层人才队伍建设,推动医疗资源下沉,也是重要措施之一。利用医联体优势,充分发挥医师多点执业、科室托办、技术指导、医疗服务等合作优势,促进医务人员钻研业务,增强基层诊疗服务能力,提升基层医疗服务水平。


    医联体的核心是为患者提供连续、公平、高效、可及、安全的医疗服务,以同质化为基石,以病人为中心,各类形式依需求展开,促成分级诊疗的发展。医联体围绕“四强”重点建设:1、强服务,拓展线上服务内涵,优化患者就医流程;2、强基础,夯实基础信息化能力支撑,强化技术保障体系,建立长效机制;3、强联动,加强与医联体单位间的信息互通、资源共享及业务协同; 4、强运营,强化运营管理,推动医联体可持续发展。

 

    健康是人类永恒的追求,连着千家万户的幸福,关系国家和民族的未来。医联体建设是一项长期而艰巨的任务,目前仍处于探索与总结循环往复的阶段,道阻且长,行则将至。唯有不忘初心,方能砥砺前行。往事可追,未来可期,医联体建设携手向未来。 


作者:田辉

晁玉萍 张梦迪 报道

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